如何為麻醉精神鎮(zhèn)痛用藥保駕護航？

    在生活中有許多疼痛困擾著人們，這些病癥嚴(yán)重的影響著人們的工作生活。我國目前至少有1億疼痛病人，每3個門診病人中，就有兩人伴有各種疼痛病癥或癥狀。 為喚起全球人類對疼痛的關(guān)注，造福千千萬萬疼痛患者，2004年國際疼痛學(xué)會（IASP）確定每年10月中旬的第一周為“世界疼痛日（GlobalDayAgainstPain）”，使其成為人類關(guān)注的焦點。精神鎮(zhèn)痛藥物是治療疼痛市場的重要一族。

    自從公元前15世紀(jì)，一種具有鎮(zhèn)痛、麻醉、容易成隱的奇特植物被人類發(fā)現(xiàn)和使用后，所存在的問題由來已久。這就是現(xiàn)在熟為人知的毒品，也是國家管控的麻醉品。多年來，在毒品的演變進程中，醫(yī)學(xué)科學(xué)一直在探索這種特效物質(zhì)對生理、精神和病理的特性。與其背道而馳的是在商業(yè)金融利益的驅(qū)動下加大了開發(fā)力度，制造合成、銷售和濫用加劇了越界，也使各國政府加大了對其使用權(quán)限的掌控。

    在人類對晚期癌痛及多種疼痛一籌莫展時，麻醉藥品在緩解疼痛發(fā)揮了作用。如何規(guī)范、合理使用麻醉鎮(zhèn)痛類藥物，已是處方管理者手中的尚方寶劍。隨著人類對這一類藥品的認(rèn)識，國內(nèi)對麻醉藥品的處方逐漸松綁，而醫(yī)生處方管制麻醉品的監(jiān)管力度仍是一道重要防線，在未來的數(shù)年中，人類面對予取予求機遇的仍在迎接一系列的挑戰(zhàn)。

    全球阿片類鎮(zhèn)痛藥市場

    據(jù)悉，全球毒品市場上銷量最大的三大類植物性毒品為：阿片及其提取物（嗎啡、海洛因）、可卡因和大麻的提取物。導(dǎo)致了全球2.84億人受到毒品的危害。

    2013年，國務(wù)院新聞辦舉行新聞發(fā)布會，國家禁毒委員會辦公室公布，中國有吸毒者222萬人，國內(nèi)面臨的毒情形勢比較嚴(yán)峻。我國與老緬泰各國政府的努力下，從罌粟的種植、鴉片、海洛因的加工勢頭都得到了有效的控制，比前些年的高峰期得到比較大的下降。但是在利益的誘惑下，一波未平一波又起，冰毒的制造又呈現(xiàn)出又一泛濫態(tài)勢。水能覆舟也能載舟，如何改變麻醉品在社會中的復(fù)雜角色，讓干戈化為玉帛是全人類努力的方向。

    隨著全球老齡化社會的到來，慢性疼痛疾病影響的范圍逐漸擴大，進一步推動了全球鎮(zhèn)痛藥物市場的穩(wěn)步增長。2013年全球七大專利藥品市場500強暢銷藥品中，骨骼肌肉、類風(fēng)濕和神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物總銷售額達(dá)到了488億美元，同比上一年增長了4.68%；拉動市場增長的主要動力是生物工程制劑，這一快速發(fā)展的態(tài)勢將延續(xù)到新的特異性藥物的問世。

    自2010年后全球麻醉類鎮(zhèn)痛藥品專利藥市場呈現(xiàn)出逐年下滑態(tài)勢。在多數(shù)麻醉類鎮(zhèn)痛藥品專利期滿后，已作為通用名藥物銷售，由各國醫(yī)療機構(gòu)管理控制。主要品種是芬太尼、羥考酮、羥嗎啡酮、丁丙諾啡、氨酚羥考酮、曲馬多和嗎啡，這一類藥物已成為控制無法忍受的病痛的惟一手段。
   
    鎮(zhèn)痛用麻醉品強化管理

    多年來，疼痛是惡性腫瘤患者難以忍受的痛苦，這已成為臨床用藥中的難題。據(jù)統(tǒng)計，在新發(fā)現(xiàn)的癌癥患者中，約有25%～30%表現(xiàn)出不同程度的疼痛感覺，在接受積極性化療、放療的患者中高達(dá)50%～70%，在進展性腫瘤病變中，則高達(dá)64%～80%。特別是對于中晚期癌癥患者來說，疼痛則更為突出，僅有三分之一的人可獲得藥物治療的有效緩解，從而嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量。

    為了有效的控制癌痛，讓這一群體擺脫痛苦的折磨，藥物治療已成為緩解疼痛的主要手段。世界衛(wèi)生組織提出了癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，從而有效的 改善了患者的生存質(zhì)量，也推動了這一類鎮(zhèn)痛藥物市場的迅猛發(fā)展。隨著醫(yī)療界對癌痛治療的重視，國內(nèi)很多腫瘤醫(yī)院也相繼設(shè)置了疼痛治療科室，已把提高腫瘤患者生活質(zhì)量，有效控制癌痛作為腫瘤患者治療的一項重要內(nèi)容，也挽救了許多痛不欲生的患者。

    隨著人類對疼痛的認(rèn)識和對麻醉類、精神類鎮(zhèn)痛藥物的使用，對其成隱性給予了全面的客觀評價。臨床止痛效果好、毒副作用較低的藥物需求量快速增長，拉動了這一領(lǐng)域市場的發(fā)展，促進了多種新型治療癌痛藥物的臨床評價和應(yīng)用。在藥物的選擇、給藥途徑、個體化給藥劑量，以及用藥頻率的影響下推動著這一類藥物終端市場的平穩(wěn)增長。

    植物性毒品與大自然萬物一樣，尤如一把雙刃劍。這一類物質(zhì)不僅是毒品，而且也發(fā)揮著強效麻醉和鎮(zhèn)痛的作用，在臨床治療中已是不可替代的神經(jīng)鎮(zhèn)痛類藥品。盡管如此，處方藥市場用于鎮(zhèn)痛的麻醉類、精神類藥物的銷售額尚不到毒品市場的0.5%，真如九牛一毛。

    國家食藥監(jiān)總局、公安部　衛(wèi)生部聯(lián)合公布的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》中收載的麻醉藥品123個，其中我國生產(chǎn)及使用的麻醉藥品為25個品種；此外精神類藥品為132個，我國生產(chǎn)及使用的有40個品種。

    最新數(shù)據(jù)顯示，2013年國內(nèi)醫(yī)院精神鎮(zhèn)痛藥物市場銷售額已超過了60億元，同比上一年增長了18%。其中麻醉鎮(zhèn)痛用藥有10個，分別是芬太尼、羥考酮、嗎啡、可待因、美沙酮、哌替啶、布桂嗪、罌粟堿、二氫埃托啡和阿片。精神類鎮(zhèn)痛藥物是地佐辛、氨酚羥考酮、曲馬多、洛芬待因、草烏甲素、布托啡諾和丁丙諾啡等14個藥物，此外是非甾體及其它類鎮(zhèn)痛藥物。
   
    鎮(zhèn)痛用麻醉品藥物市場

    隨著我國醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，鎮(zhèn)痛類藥物已是一個單獨的類別。2009年《國家基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》中收載10個阿片類鎮(zhèn)痛藥物，分別是芬太尼、哌替啶、嗎啡、布托啡諾、美沙酮、羥考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、雙氫可待因和對乙酰氨基酚羥考酮。收載了10個非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，分別是曲馬多、氨酚曲馬多、氨酚待因、洛芬待因、氨酚雙氫可待因、布桂嗪、復(fù)方丙氧氨酚、草烏甲素、羅通定、四氫帕馬?。粡亩Ｕ狭伺R床的使用。

    數(shù)據(jù)顯示，2013年國內(nèi)16重點城市樣本醫(yī)院精神麻醉鎮(zhèn)痛用藥市場銷售額為7.88億元，同比上一年增長23.56%， 其中，國家嚴(yán)格管控的麻醉（阿片類）鎮(zhèn)痛藥物占據(jù)四分之一。
                                                                                      

    芬太尼麻醉止痛之首

    芬太尼屬于人工合成的非衍生物類阿片類藥物，屬于強效鎮(zhèn)痛藥品。其主要通過激動阿片類受體而發(fā)揮作用，止痛效果為相同劑量嗎啡的50～100倍。是用于晚期癌癥患者第三階梯強效止痛藥物。隨著芬太尼藥物專利的期滿，2005年國外先后推出仿制藥。芬太尼已有多種劑型，如常用的控緩釋制劑、控釋泵、貼劑和頰膜片，已在130多個國家和地區(qū)廣泛使用，雖然用藥金額增長較慢，但是在大多數(shù)國家的用量逐年增加。
    全球活躍在醫(yī)藥市場上的芬太尼主要是美國強生公司的Duragesic（多瑞吉）、日本協(xié)和發(fā)酵的Durotep、美國賽法隆公司（Cephalon）的Actiq/ Fentora。其中美國強生公司的多瑞吉占據(jù)了全球75%的市場額，據(jù)2011年強生公司年報多瑞吉銷售額為5.89億美元，強生公司多瑞吉專利期滿后，通用名藥物紛紛上市，在重度疼痛治療中的應(yīng)用越來越普遍。

    芬太尼是目前我國使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥。芬太尼透皮貼劑通過在72小時內(nèi)向神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定地釋放超強止痛藥物，治療與癌癥有關(guān)的疼痛。

    數(shù)據(jù)顯示：2013年國內(nèi)16重點城市樣本醫(yī)院芬太尼市場為7540多萬元，居于首位。國內(nèi)芬太尼市場主要由進口藥和國產(chǎn)藥構(gòu)成，枸櫞酸舒芬太尼注射液由宜昌人福藥業(yè)、江蘇恩華藥業(yè)、國藥集團工業(yè)公司廊坊分公司生產(chǎn)；鹽酸瑞芬太尼凍干粉針由宜昌人福藥業(yè)、國藥集團工業(yè)公司廊坊分公司生產(chǎn)；芬太尼透皮貼劑由強生公司旗下西安楊森制藥公司、常州四藥制藥有限公司和河南羚銳制藥股份生產(chǎn)上市。
                                                    
                                                                                                    

                                                     

    從芬太尼緩釋透皮貼劑工藝技術(shù)上看，主要分為儲庫型、骨架型兩類產(chǎn)品。國內(nèi)臨床上用的芬太尼是西安楊森、常藥四廠生產(chǎn)的儲庫型緩釋透皮貼劑，透皮貼劑的主要優(yōu)點為透皮吸收，不受吞咽能力和首過性代謝的影響，藥效可維持較長時間，止痛效果與口服控釋嗎啡無差異，且不良反應(yīng)相對較少，對皮膚的刺激性很小特點；羚銳制藥生產(chǎn)的芬太尼貼片是引進、消化德國萊普泰克公司成熟的骨架型芬太尼透皮貼劑技術(shù)生產(chǎn)的骨架型貼膏劑，具有更好的安全性。舒芬太尼在我國上市較晚，但醫(yī)院購藥金額發(fā)展勢頭迅猛，帶動了芬太尼藥物市場的增長。

    羥考酮高增長率的市場

    羥考酮是從生物堿蒂巴因中提取的半合成的純阿片受體激動藥物，是列入聯(lián)合國《1961年麻醉品單一公約》管制的品種，中國已將其列入麻醉藥品管制范圍。作為強效鎮(zhèn)痛藥在臨床上應(yīng)用已有近百年的歷史，羥考酮生物利用度高，給藥途徑多，因而在臨床上應(yīng)用廣泛，目前仍是國內(nèi)樣本醫(yī)院用藥增長率高的品種。臨床發(fā)現(xiàn)在高劑量連續(xù)使用羥考酮后，突然中斷或減量，部分病人有戒斷綜合征的發(fā)生。這提示羥考酮同樣具有其它阿片類藥物常見的不良反應(yīng)。1997年美國FDA批準(zhǔn)鹽酸羥考酮控釋片上市，用于治療需要服用數(shù)天阿片類鎮(zhèn)痛藥物的中、重度疼痛患者。2013財年美國藥品銷售額TOP100數(shù)據(jù)顯示，羥考酮市場銷售額為26.38億美元。

    數(shù)據(jù)顯示：2013年國內(nèi)16重點城市樣本醫(yī)院羥考酮市場為6626萬元，同比上一年增長了38.33%，主要劑型有片劑、緩釋片和注射液。英國Napp Pharmaceuticals Limited公司的奧施康定（Oxycontin）占據(jù)了這一市場。2009年北京華素制藥股份有限公司的鹽酸羥考酮原料藥及其片劑獲國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)生產(chǎn)，所占市場份額較小。盡管羥考酮口服常釋劑、緩釋劑和控釋劑均已列入國家醫(yī)保目錄，羥考酮緩釋劑和控釋劑仍然占據(jù)了市場主要份額。
                                                           
                                                                                                           
                                                                                         
                                                                                    

    此外，復(fù)方制劑氨酚羥考酮也具有較好的市場。氨酚羥考酮片劑由5mg鹽酸羥考酮+325mg對乙酰氨基酚組方，氨酚羥考酮膠囊由5mg鹽酸羥考酮+500mg對乙酰氨基酚組方，是美國馬林克羅Mallinckrodt生產(chǎn)進口的藥物，商品名泰勒寧，由國藥集團工業(yè)公司分裝銷售。2013年國內(nèi)16重點城市樣本醫(yī)院羥考酮市場為5994萬元，同比上一年增長了12.86%，

    地佐辛快速增長

地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，為部分μ-受體激動劑、κ-受體拮抗劑、去甲腎上腺素和5 -羥色胺再攝取抑制劑；地佐辛能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，鎮(zhèn)痛作用強于噴他佐辛。適應(yīng)癥為需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的各種疼痛。地佐辛可作為丁丙諾啡替代藥物，可解決患者成癮性的。

    2008年，國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了揚子江藥業(yè)集團有限公司開發(fā)的地佐辛原料藥及規(guī)格為1ml：5mg注射液生產(chǎn)，以商品名加羅寧上市，目前國內(nèi)獨家上市的品種，市場用量直線上升。數(shù)據(jù)顯示：2013年國內(nèi)16重點城市樣本醫(yī)院地佐辛市場為3.73億元，同比上一年增長了60.39%。                                                                                          

    展望

     近幾年來，我國麻醉藥品消費水平雖然呈逐年上升的趨勢，雖然在用藥量還是用藥結(jié)構(gòu)的合理性上都與發(fā)達(dá)國家有著較大的差距，但是正在發(fā)生著變化；從樣本醫(yī)院用藥分析，在生產(chǎn)商強力推動下和藥物不良反應(yīng)的浮出水面，每年的市場均在變化之中。近兩年，嗎啡、阿片、哌替啶這一類藥物增長率呈現(xiàn)出下降態(tài)勢；后兩類藥總用藥金額在下降；而新上市的地佐辛，引進的羥考酮、氨酚羥考酮，以及美沙酮、氨酚雙氫可待因和丁丙諾啡增長較快。

     隨著晚期癌癥病人“三階梯止痛療法”的推行，大量的臨床數(shù)據(jù)證明，當(dāng)非癌性疼痛納入復(fù)雜疼痛治療方案之中后，許多接受這一類藥物治療的病人受益匪淺。目前，多數(shù)患者認(rèn)為接受毒品藥物替代療法后，生活質(zhì)量已有所改善。此外，許多傳統(tǒng)復(fù)方制劑有較好的費用-效益比，而這一類藥物在非癌性疼痛治療的價值也逐漸引起人們的關(guān)注，成為疼痛治療方案的重要組成部分。